給付金・保険金が受け取れない!?

生命保険と言うのは、万が一のときに経済的に支えてくれるありがたいものです。

でも、保険に入ってるから安心!と思っていると、いざ入院や手術をしたとき、もしくは自分が死んでしまった時に、金が受け取れないこともあります。

たとえば、もともと持病があったけれど、入院するようなことはないし、日常生活にも支障はないからと、告知していなかったようなケース。

たまに診察を受けるぐらいで特に治療もしていないし、大丈夫だろう、と思って告知しなかったら、給付金は受け取れるのでしょうか?

答えはノーです。

病歴を偽って告知することは告知義務違反となり、契約解除という結果になってしまいます。たとえ悪意はなくても、告知していなければ「重要なことを告知しなかった」として、給付金が払われなくなってしまいます。

では、どうして告知義務違反が保険会社に発覚するのでしょうか?

まず、給付金請求に必要な「診断書」が鍵となります。診断書には、入院日や手術の内容などが記載されていますが、初診日についても記載されています。たとえ特に治療していなかったとしても、初めてその病院にかかった日が保険の責任開始日よりも前になっていれば給付金は出ないのです。

それなら、保険加入後に引越しなどをして、別の病院にかかることになったとしたらどうでしょうか。

それなら初診日は責任開始日よりも後になるから、給付金が受け取れそうですよね。でも、それでも保険会社に発覚してしまうものなんです。

基本的に、給付金の請求があった場合は診断書を見て、間違いがないか、給付対象になるか、ということを判断します。でも、その内容に不自然な点があった場合は病院のカルテなども調べることになります。

もちろん保険会社が勝手に調べるものではなく、調査をしても良いかどうかの確認は入りますが、それを拒否することはできません。拒否すれば、「では給付金はお支払できません」と言われてしまいます。

不自然な点というのは、たとえば「こんな手術をするなら、もっと昔から自覚症状があったはずだ」「今までにも何らかの治療をしているはずだ」というようなことです。保険会社には医療に関する膨大なデータもありますから、不自然な点があればすぐに怪しまれてしまいます。

ただ、給付金が受け取れなかったからと言ってそのまま泣き寝入りしなくても良いこともあります。たとえば、保険の担当者がその事実を知っていたにも関わらず「書かなくても良い」と言われたような場合。

本来なら担当者は性格に病歴を書くよう説明しなければならないのに、その説明をしなかった、さらには書かなくても良いと言った、というようなことがあれば、その担当者の責任が問われるでしょう。

もし、給付金や保険金が支払われずその理由に納得がいかない場合は、きちんと保険会社に対応してもらうようにしましょうね。

生命保険というのは善意のボランティアではなく契約です。

「そんなことぐらい許してくれたらいいのに」という気持ちになるのは分かりますが、契約である以上は決まりがあり、その決まりを逸脱するようなことがあっては困ります。

特に保険会社の場合は、たくさんの契約者を抱えています。たとえば賃貸契約なら、「転職して生活が苦しくて……」と家主に相談すれば、家賃をまけてくれることもあるかもしれません。

でも、生命保険の場合はそのような「例外」を認めてしまったら他の人までいろんな例外を認めてあげなくてはいけないようになり、収拾がつかなくなってしまいます。それに、そのような例外を一部の人に認めてしまえば契約者間の公平性が損なわれてしまいます。

生命保険は、平等でなければなりません。どの契約者も平等な立場でいてもらうには、例外を認めるわけにはいかないのですね。

もし、健康な契約者の中に一人だけ不健康で入退院を繰り返す人がいれば、その人ばかりが給付金を受け取ることになります。それでは他の契約者は高い保険料を負担しなければならなくなり、不公平に感じるでしょう。

公的保障である健康保険の場合は、支払った医療費により、また、その人の所得により、医療費の軽減があります。でも生命保険にはそのようなことはありません。

生命保険の公平性を守るためには、契約者間で特別扱いや例外は認められないので、必ず告知は正しくおこなうようにしましょうね。

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