健康保険の保障内容~高額療養費~

健康保険は、病院に行ったときの費用が、実際の医療費の3割だけになる、というものですよね。

歯医者に行くとか、風邪で病院に行く程度なら問題ないのですが、入院したり手術になって医療費がかさんでしまうと、たとえ3割負担で良いとは言え、かなり大きな負担になってしまいます。

たとえば入院して手術をして、100万円かかったとしたら、3割負担なら30万円です。1か月分のお給料をすべて払ってもまだ足りない、という人も多いと思います。

でも、実は医療費はそんなに高額にはなりません。それは、高額療養費の制度があるからです。

高額療養費制度とは、医療費が高額になったときでも、限度額を超える金額は払い戻される、というものです。

また、緊急入院ではなく、事前に入院することが決まっているなど、医療費が高額になることが分かっていれば、先に手続きしておくことで、はじめから病院の窓口での支払い額を限度額までにしてもらうこともできます。

では、高額療養費制度の限度額というのは、いくらになるのでしょうか?

高額療養費の限度額は、70歳未満か、70歳以上かによって変わります。また、上位所得か、一般所得か、低所得か、という3段階で、所得によっても変わります。まずは、【70歳未満の一般的な所得の人】の場合で説明しましょう。

70歳未満で一般所得の人は、限度額は

【80,100円+(医療費-267,000円)×1%】

です。

具体例で計算しましょう。医療費が100万円なら、3割負担では30万円支払うことになりますよね。上記の式の「医療費」の部分は100万円のことです。ですから、

80,100円+(10,000,000円-267,000円)×1%

なので、

80,100円+733,000円×1%

80,100円+7,330円

というわけで、この場合の限度額は【87,430円】になります。窓口でいったん30万円を支払った後に、高額療養費の手続きをすることで、差額の212,570円が払い戻される、ということですね。

では次に、【70歳未満の上位所得の人】の場合を見てみましょう。

限度額の計算は、

【150,000円+(医療費-500,000円)×1%】

となっています。さきほどの例で計算してみると、

150,000円+(1,000,000円-500,000)×1%

150,000円+500,000×1%

150,000円+5,000円

というわけで、限度額は155,000円になる、ということですね。差額の145,000円が返ってくる、ということですね。ちなみに上位所得というのは、月収53万円以上の方などのことを指しています。

さて、けっこう計算が面倒くさいものですが、低所得の場合はシンプルです。限度額は35,400円となっています。ですから、差額は264,600円になります。低所得というのは、住民税が非課税の世帯を指します。

ですから、一般所得というのは、住民税を負担していて、月収は53万円も無い、という人のことを指しています。ちなみに70歳以上の場合は、以下のようになっています。

【上位所得】(現役並み、現役以上の所得がある人)80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※さきほどの例の場合は87,430円の自己負担

【一般】
44,400円

【低所得Ⅰ】(住民税が非課税で、総所得金額がゼロの人)
15,000円

【低所得Ⅱ】(住民税が非課税で、Ⅰに該当しない人)
24,600円

計算は1か月単位で、暦月を基準にしています。その月の1日から末日までにかかった医療費の合計で計算するものですから、2か月にまたがって入院した場合などは、それぞれ別に計算する必要があります。

また、一人の医療費が限度額に達していなくても、同じ世帯の(同じ健康保険に加入している)人も医療費がかかっていれば、それも合算して計算することができますし、数か月にわたる長期入院などで複数の月に該当した場合には、限度額が下がる制度もあります。

さて、事前に医療費が高額になることが分かっていれば認定証の手続きをしておけば良いのですが、緊急入院などで認定証を作ることができなかった場合は、いったんは3割負担分を支払わなければなりません。

と言っても、特に低所得の人の場合は、まとまったお金を支払うのが困難な人もいますよね。
その場合は、貸付制度もあるんですよ。

高額療養費の払い戻しというのは、通常手続きしてから入金までは3か月ほどかかるものです。3か月も病院に支払いを待ってもらうわけにはいきませんよね。そこで、いったん貸付制度を利用して3割負担分を支払い、後日高額療養費が返ってきてから返済する、ということにすれば、支払い可能になります。

そこで、貸付制度についても、どういう内容になっているか確認しておきましょう。国民健康保険の場合、限度額を超えた分の9割までの貸し付けを受けることができます。

さきほどの低所得の例では、264,600円の9割、ということになりますね。238,140円を上限に貸し付けが受けられます。
申請書の所定欄に記入し、病院にも必要事項を記入してもらった上で、役所に提出することで、手続きができるようになっています。

「入院した」「手術をした」と言うとかなり高額な医療費がかかるだろうと思いがちですが、実際に負担する金額としては、決して、人生を棒に振るほどの出費ではありませんよね。

公的な保険制度でも、最低限の生活は営めるように、しっかりと保障があることがお分かりいただけたのではないでしょうか。高額な医療保険に、あれもこれもとてんこもりの特約をつけている人もいますが、本当にそれだけの保障が必要かどうかは、あらためて考えてみる必要がありそうですね。

公的保険が充実しているから民間の保険は要らない、とは言いませんが、必要な分だけ契約して、ムダな保険料を払うようなことがないように気をつけましょうね。

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