ケガや病気は甘くない!高額療養費の具体的数値例

病気やケガをして治療費が高額になってしまったときに備えて、医療保険に加入している人も多いと思います。一方、「高額療養費せいどがあるから医療費はそんなにかからない」と言う人もいます。

では、高額療養費制度とは何でしょうか?医療費の話になるとよく聞く言葉ですよね。

高額療養費制度とは、医療費が高額になったときに、医療費を安くしてくれるものです。どのようなときに、どれぐらい安くなるのか、気になるところですよね。

これは、健康保険による制度なので、健康保険が適用になっている部分だけが対象です。医療費の中でも、食費や差額ベッド代などは、健康保険の適用はありません。診察代や検査代、薬代などが、健康保険の対象になっていて、3割負担の人が多いと思います。

入院すると、この3割負担分の金額と、食費などの健康保険適用外の金額を、支払うことになります。このうち3割負担分が高額になったときに、「高額療養費制度」が使えるのです。

病院で支払いをすると、領収書をもらいますよね。この領収書に書かれている内訳のうち、健康保険が適用されている部分の金額がポイントです。

実際に安くなる条件は、所得によって違いますが、まずは一般的な所得の人で考えてみましょう。70歳未満の、一般所得の人なら、80,100 円+(総医療費-267,000 円)×1%という計算式に当てはめます。

たとえば、15万円の医療費がかかったとしたら、この式の(総医療費-267,000 円)×1%の部分は関係ないので、80,100円、というのが基準となります。15万円かかっても、80,100円だけ負担すれば良いのです。

ですから、高額療養費は「○○円安くなる」というよりも、医療費が80,100円以上、267,000円未満なら、80,100円だけ支払えば良い。267,000円を超えた場合は、80,100円よりも自己負担は増えるけれど、それでもかなり安い。ということになります。

たとえば50万円の医療費がかかった場合は、(総医療費-267,000 円)×1%に当てはめて計算すると、2,330円になるので、80,100と合計して82,430円だけ支払えば良い、ということですね。

ただ、高額療養費というのは、対象になる期間が決まっています。「1か月間にかかった医療費」が対象になり、しかもこの1か月間というのは、1日から末日まで、という意味です。

3月3日から3月25日まで、というふうに、同じ月の中でかかった医療費が対象となるので、3月25日から4月10日まで、というふうに月をまたいで入院した場合などは、また計算が変わってきます。

この場合なら、3月25日から31日までの医療費と、4月1日から10日までの医療費を分けて計算しなくてはなりません。ですから、もし、合計15万円の医療費がかかったとしても、3月に7万5千円、4月に7万5千円、ということであれば、どちらも高額療養費の対象にはならず、15万円すべて支払わなければならない、ということになります。

合計50万円かかったとして、同じ月の中であれば、前述のように、82,430円の自己負担でしたが、月をまたいで3月に25万円、4月に25万円、というふうになっていたら、それぞれの付きで80,100円の自己負担になるので、合計で160,200円になるんです。

ですから、できれば、月はじめに入院して月末ぐらいに退院していものですが、実際にはそうはいきません。2か月にまたがっていれば、自己負担分は増えてしまうものなのです。

また、長期入院の場合は、どうなるのでしょうか。高額療養費制度では、この限度額を超える月が多くなると、限度額自体を低くしてもらえます。

具体的には、過去1年間で、高額療養費の認定を受けた月がすでに3か月あれば、4か月目からは、「80,100 円+(総医療費-267,000 円)×1%」ではなく、44,400円で済むようになります。ですから、4か月間ぐらい入院したときには、30万円弱の自己負担で済む、と言っても良いでしょう。

さて、ここまでは、「一般所得」の人のケースでみてきましたが、この自己負担の限度額というのは、低所得、上位所得の場合は違ってきます。
70歳未満の場合、低所得(住民税非課税世帯)なら35,400円の自己負担になります。上位所得(標準報酬月額53万円以上)なら、150,000 円+(総医療費-500,000 円)×1%という計算式になるので15万円程度の自己負担になります。また、70歳以上になるとまた違う基準があり、70歳~74歳と、75歳以上でも異なります。けっこうややこしいものですよね。

では、高額療養費制度を実際に利用するにはどうすれば良いのでしょうか?これは、加入している健康保険によって違いますが、国民健康保険であれば、役所で申請手続きをします。会社の健康保険であれば、会社で申請をします。病院ではいったん請求された金額を支払い、あとからお金が戻ってくる、ということです。申請すると、限度額を超えた分が払い戻される仕組みですね。

また、事前に申請しておくことも可能です。急病で入院したりすると、まず事前に申請する、ということはないと思いますが、持病の治療であらかじめ治療費が高額になりそうなことが分かっている場合は、先に申請しておけば、その認定証を病院の窓口で提示することによって、限度額までの支払いだけすれば良い、ということになります。

入院が長期化したときでも、はじめは後から申請して、2か月目以降の分は事前に申請して認定証をもらっておくと安心です。

このように、高額療養費制度があるので、実際にかかる医療費は、案外少ない、と思われたのではないでしょうか。ただし、入院などでかかるのは治療費だけではありません。

子どもがいる人であれば、子どもの面倒を誰かに見てもらわなければならないこともあるでしょう。特にひとり親家庭であれば、ベビーシッターを雇って子どもをみてもらう、ということもあると思います。治療費だけでなく、生活費の負担も増える、ということは理解しておきましょう。治療費以外にかかるお金も考えた上で、医療保険に加入するかどうか決めると良いですね。

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