生命保険の保険金トラブル!原因は被保険者にある!?

生命保険は、万が一のことが起こったときに保険金や給付金が支払われます。でも、万が一のときに保険金や給付金が支払われず、トラブルになることもあるんです。

しかも、保険金や給付金の支払がされない原因は、被保険者にあることが多いんですよ。

保険金・給付金が支払われない理由

被保険者が死亡した、被保険者が入院・手術をした、というように、保険金・給付金の支払い事由に該当するにも関わらず、保険会社に支払いを拒否される理由とはいったい何なんでしょうか?

その理由の多くは、告知義務違反によるものなんです。

告知義務違反に該当すると、たとえ保険金・給付金の支払事由に該当していたとしても、支払いを拒否されてしまうのです。

告知義務違反とは?

生命保険の契約をするときには、告知義務があります。告知義務を怠ると、告知義務違反になり保険金・給付金が支払われなくなってしまうんです。

告知義務というのは、契約時に自分自身の病歴等について知らせることを言います。

生命保険は、基本的に健康な人のためのものです。被保険者全員が健康体であることを前提に死亡率から保険料を設定します。ですから、健康に問題がある人が加入してしまうと、死亡率に狂いが生じてしまいます。死亡率が上がってしまうと保険会社は保険金を払いきれなくなってしまいますよね。それに、健康に問題のある人が頻繁に入院して給付金を請求していれば、他の健康な人の保険料を使って給付金が支払われるわけですから不公平ですよね。

そのため、保険会社では厳格に審査をして、健康な人の中に不健康な人が混ざらないようにしているのです。ちなみに、最近は引き受け基準緩和型の保険もありますが、こちらは健康に問題がある人でも基準を満たせば加入でき、保険料は高めに設定されています。

さて、このように不健康な人が混ざってしまわないようにするために、保険会社では告知義務を被保険者に課しています。告知内容は保険会社によっても異なりますが、たとえば「過去3年以内に入院したことがありますか?」などの質問がいくつか並んでいて、該当する質問があった場合はその詳細についても伝えなくてはなりません。

このとき、すべてを正直に告知しないと、告知義務違反として生命保険の保険金・給付金が支払われなくなってしまうのです。

どうして告知義務違反をしてしまうのか?

告知義務違反をしている人も、悪意を持って違反するわけではありません。多くの場合は、そこまで深刻な問題だと分からずに告知義務違反をしてしまうものなんです。

たとえば、「これぐらい言わなくても問題ないだろう」というようなケース。「ちょっと前まで歯医者さんに通ってたけど、病気とかじゃないからいいよね」とか「この前風邪で病院行ったけど、それはわざわざ言わなくてもいいよね」といった感じです。しかし、どんな些細なことであっても、告知事項の質問にある内容に該当することがあれば、かならず告知しなくてはならないのです。

また、「恥ずかしいから言いたくない」と思って言わない人もいます。たとえば婦人科系の病気や不妊治療など、他人にはあまり言いたくないことってありますよね。でも、そういったことでも正直に告知しなければ、保険金が支払われない恐れがあるのです。生命保険の契約をするときには担当のプランナーに病歴や持病について事細かく報告しなければなりません。ですから、知り合いのプランナーと契約するのは、避けた方がいいでしょう。よく「友達が保険会社で働いているから」といった理由で知り合い経由で保険を契約する人もいますが、知り合いだと余計にプライベートなことは知られたくないものです。実際にはそういった理由があっても告知義務違反は認められませんから、十分に注意しましょう。

ちなみに、告知義務違反があったとしても、契約時には保険会社も気づかないことが多いです。基本的には告知内容を信頼して審査するからですね。しかし、保険金の請求があった際には健康保険の記録なども調べて告知義務違反が無かったかどうかは調べられます。そのときに発覚すれば、これまで支払ってきた保険料も無駄になってしまうので、告知は些細なことでもすべて報告するようにしてくださいね。

保険会社に過失がある場合も

とは言え、保険会社の方に過失があって保険金トラブルになることもあります。

告知義務違反についても、「担当者から告知しなくていいと言われたから」という理由で違反してしまった人もいます。担当プランナーがあなたの病歴に問題があることを知っていても、それだと審査に通らず担当者も自分の成績になりませんから、わざと告知をさせないようにするのです。

もしこのようなことがあった場合には、「担当者に言われたから告知しなかった」ということを立証できれば告知義務違反に問われないこともあるようです。ただそのことを証明するのは非常に大変ですし、裁判沙汰になった事例もあります。このようなトラブルに巻き込まれないためには、担当者に何か言われたとしても正直に告知することです。また、そのような担当者は信頼できないので、他の担当者に変えてもらうのもいいでしょう。

さらに、告知義務違反が無かったとしても、正当な理由なく支払いを拒否する、ということも起こっています。2005年ごろに、大手保険会社が不当な理由で保険金の支払いを拒否していたことが発覚し、そこから多くの不当な支払拒否が発覚した一連の事件は、覚えている人もいるのではないでしょうか。

この頃から保険会社でも再発防止に取り組んでいますからそのようなことは起こらないとは思いますが、場合によってはこのようなケースに遭遇してしまうこともありますので、保険会社の言いなりにならず、納得いかない場合は消費者センターに相談するなどして対策を練るようにしてくださいね。

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